Admissão a Psiquiatria - Formulário sócio-econômico
Admissão Psiquiatria · 43 questões · autoaplicávelDescrição
Questionário sócio-econômico-educacional e de antecedentes psiquiátricos
Aspectos sobre a escala
Questionário sócio-econômico-educacional e de antecedentes psiquiátricos
Validada em Pt-Br
Não
Aplicação
Autoaplicável
Tempo médio para resposta
0
Copyright
Uso livre
Referências
Prodaf
Instruções para uso da escala
Questionário sócio-econômico-educacional e de antecedentes psiquiátricos
Questões (43)
-
Natural de
São Paulo (1)Grande São Paulo (2)Outros estados (3)Outro país (4)
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Procedente de
São Paulo (1)Grande São Paulo (2)Interior de Sâo Paulo (3)
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Escolaridade
1 ano (1)2 anos (2)3 anos (3)4 anos (4)5 anos (5)6 anos (6)7 anos (7)8 anos (8)9 anos (9)10 anos (10)11 anos (11)12 anos (12)Superior incompleto (13)Superior completo (14)Outros (15)
-
Estado civil
Solteiro (1)Casado (2)Viúvo (3)Divorciado (4)
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Tem filhos?
Sim (1)Não (2)
- Quantos filhos tem?
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Tem religião?
Sim (1)Não (2)
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Trauma de infância
Não (1)Abuso sexual (2)Abuso físico (3)Negligência física (4)Negligência emocional (5)
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Ocupação
Empregado (1)Desempregado (2)Afastado (3)Aposentado (4)Dona de casa (5)Estudante (6)
- Profissão
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Renda familiar
1 a 2 salários mínimos (1)3 a 5 salários mínimos (2)6 a 8 salários mínimos (3)Acima de 8 salários mínimos (4)
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Mora só?
Sim (1)Não (2)
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Etnia
Branco (1)Preto (2)Amarelo (3)Pardo (4)Sem informação (5)
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Suporte familiar / social
Sim (1)Não (2)
- Peso
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Altura (cm)
Branco (1)Preto (2)Amarelo (3)Pardo (4)Sem informação (5)
- Pressão arterial
- Circunferência abdominal
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Exercício físico
6 x por semana (6)Todos os dias (7)Não se exercita (0)1 vez por semana (1)2 x por semana (2)3 x por semana (3)4 x por semana (4)5 x por semana (5)
-
Origem do encaminhamento
UBS (1)Ambulatório especializado (2)PS (3)Psiquiatria Unifesp (4)Outros (5)
- Idade de início da doença (1º episódio de humor)
- Idade de início do tratamento (1º trat. psiquiátrico)
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Diagnóstico inicial do encaminhamento
Transtorno afetivo bipolar (episódio de mania) (1)Transtorno afetivo bipolar (episódio de depressão) (2)Depressão unipolar (3)
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Sintomas psicóticos prévios
Sim (1)Não (2)
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Polaridade predominante
Mania (1)Depressão (2)Misto (3)Unipolar (4)
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Internações psiquiátricas (número)
Mania (1)Depressão (2)Misto (3)Unipolar (4)
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Número de tentativas de suicídio
Mania (1)Depressão (2)Misto (3)Unipolar (4)
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ECT prévia
Sim (1)Não (2)
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Nível de autonomia
Independente (1)Parcialmente dependente (2)Dependência completa (3)Interdição (4)
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Comorbidades psiquiátricas?
Sim (1)Não (2)
- Quais comorbidades psiquiátricas?
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Comorbidades clinicas
HAS (1)DM (2)Obesidade (3)Dislipidemia (4)Tireoidopatia (5)Fibromialgia (6)Cólon irritável (7)Outros (8)
- Quais outras comorbidades clínicas?
- Que outras substâncias?
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Consumo atual de substâncias
Nenhum (1)Álcool (2)Tabaco (3)Canabis (4)Cocaína (5)Outros (6)
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Antecedentes familiares
Mãe com transtornos de humor (1)Mãe com dependência e abuso de substâncias (1)Mãe com esquizofrenia (3)Mãe com outros antecedentes (4)Pai com transtornos de humor (5)Pai com dependência e abuso de substâncias (6)Pai com esquizofrenia (7)Pai com outros antecedentes (8)Irmãos com transtornos de humor (9)Irmãos com dependência e abuso de substâncias (10)Irmãos com esquizofrenia (11)Irmãos com outros antecedentes (12)Outros familiares com transtornos de humor (13)Outros familiares dependência e abuso de substâncias (14)Outros familiares com esquizofrenia (15)Outros familiares com outros antecedentes (16)
- Outros antecedentes da mãe:
- Outros antecedentes do pai:
- Outros antecedentes de irmãos:
- Outros antecedentes de outros familiares:
- Medicações em uso (atualmente)
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Medicações anteriores (usou no passado)
Sim (1)Não (2)
-
Descreva outra escolaridade:
Sim (1)Não (2)